Немного про церебральные аневризмы

Когда-то в обсуждении под постом об Эмилии Кларк обещал рассказать про аневризмы, которые явились причиной ее инсульта. Наконец дошли руки.


Итак, аневризмы (в нашем случае, аневризмы артерий головного мозга, конечно). Это патологические расширения сосудов с истонченной стенкой, образующиеся в течении жизни под влиянием различных факторов (причин предполагают много, от врожденных нарушений строения стенки сосуда до воздействия радиации).

В куполе аневризмы отсутствует мышечный слой и эластическая мембрана, что сильно снижает адаптацию к изменениям давления.


Церебральные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму, иногда с выпячиваниями, могут быть различных размеров, могут расти, могут оставаться неизменными. Они могут разрываться - и это самое плохое их свойство. Такие разрывы приводят к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям (НСАК).


Сами аневризмы встречаются у примерно 3% обследованных людей (часто как находки). Частота НСАК в мире колеблется от 8 до 20 случаев на 100000 населения в год. В России 13:100000. У женщин чаще в 1,6-1,7 раза. При этом не все кровоизлияния вызваны аневризмами (только около 50-75%).

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Обычно аневризму делят на несколько частей - купол, тело и шейку. Купол - самая тонкая часть, шейка - самая прочная. Чаще всего разрыв аневризмы происходит в области купола.


Наиболее часто аневризмы диагностируют после разрывов, поскольку до этого момента никакой симптоматики не наблюдается. Если аневризма разрастается до больших размеров, она может сдавить близлежащие структуры мозга, вызывая очаговые симптомы вроде выпадения полей зрения, нарушений движения глаз или нарушений речи (и многие другие), но такие ситуации редки.


Теперь о главном. При стрессе, физическом напряжении, других ситуациях, повышающих давление, а иногда и на фоне полного благополучия и спокойствия аневризма может разорваться, приводя к кровоизлиянию. При НСАК кровь из сосудов мозга через разрыв в стенке аневризмы попадает в окружающее (субарахноидальное) пространство. Иногда на этом все заканчивается и мы наблюдаем локальное кровоизлияние. Однако, кровоизлияния могут быть массивными, заполнять мозговые цистерны и корковые борозды, кровь может сворачиваться в них, сдавливать мозг в некоторых местах, повреждая его (мозговая ткань вообще не любит кровь, раздражается от малейшего прикосновения). Иногда (при определенном расположении аневризм) это приводит к возникновению внутримозговых гематом и/или прорыву крови в желудочки мозга.


НСАК (в примерно 72% случаев) приводит к резкой головной боли, появлению светобоязни (+ менингиальных симптомов) и потере сознания. У остальных симптоматика может быть размытой, особенно если НСАК локальное. Тогда можно видеть психомоторное возбуждение, рвоту, повышение температуры, изолированную головную боль или не слишком выраженную головную боль в сочетании с артериальной гипертензией. Подобные случаи маскируют основную проблему под хронические заболевания.


Кроме основных симптомов существуют и явления, зависящие от локализации аневризмы и участка мозга, над которым разлилась кровь. К таким явлениям относят нарушения памяти, эмоциональную лабильность, парезы, нарушения зрения, афазию (при поражении доминантного полушария, обычно левого) - нарушение речи и некоторые другие.


В случае подозрения на САК делают КТ головного мозга. Выглядит картинка примерно так (в случае массивного САК):

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Если подобное видят у пациента 40-60 лет (возраст наибольшей встречаемости аневризм) или младше, делают КТ-ангиографию (с контрастом):

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Это самый действенный способ увидеть церебральную аневризму.


Если нет возможности сделать КТ-ангиографию (например, аллергия на йод, содержащийся в контрасте), проводят МР-ангиографию.  Она делается дольше и более чувствительна к движениям пациента (а мы помним, что пациент может быть возбужден), но вполне заменяет КТ.


Далее наступает период лечения. Делать или не делать операцию - зависит от тяжести состояния пациента и сроках НСАК. Тяжесть определяется по шкале Ханта-Хесса, делящей САК на 5 степеней:


I Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.

II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).

III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.

IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.

V Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.


При первых трех степенях стараются оперировать в острейшем и остром периоде (3 и 14 дней соответственно), при 4 и 5 - по стабилизации состояния. Результаты лечения также очень зависят от изначальной тяжести состояния.


Кроме того, на тактику лечения влияет локализация аневризмы, ее форма, наличие сосудистого спазма (он всегда развивается при САК, усугубляя ишемию мозга) и другие факторы.


Для точного установления локализации проводят селективную церебральную ангиографию - рентген с контрастом, который вводят непосредственно в сосуд, подозрительный на наличие аневризмы:

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Для уточнения масштабов спазма проводят транскраниальную допплерографию (УЗИ с определением тока крови по сосудам).


Дальше определяют способ вмешательства. Есть два принципиально разных - эндоваскулярное или открытое вмешательство.


Эндоваскулярное - это введение в просвет аневризмы агента, который ее заполнит изнутри - баллона или спиралей.

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Открытое - трепанация и клипирование. При этом делают доступ к аневризме (много разных, в зависимости от локализации, размеров и др.) и перекрывают ее шейку с помощью специальной клипсы.

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Фото из микроскопа, клипса меньше сантиметра длиной.


На контрольной ангиографии выглядит примерно так:

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

До

Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

После.


Конечно, операция, подготовка к ней и последующее лечение имеют много технических деталей, но для их описания нужно несколько отдельных текстов.


Исходы.

Ближе к началу я писал про находки неразорвавшихся аневризм. Их тоже оперируют, при этом смертность составляет 1-2%.

В случае состоявшегося САК смертность в первые сутки составляет до 25%.

Если аневризму после САК не трогать, есть вероятность (от 12% в течение первых суток до 50% в течение 6 месяцев) повторного кровоизлияния. Смертность при повторном кровоизлиянии составляет около 80% (добавьте это к смертности после первичного САК и ужаснитесь).


Так что отказываться от операции, если операция возможна уж точно не стоит.


Основные источники:

1. Нейрохирургия и нейрореаниматология, под редакцией В. В. Крылова, М., 2018.

2. Нейрохирургия, европейское руководство, Х. Б. Лумента, К. Д. Россо, Й. Хаасе, Я. Я. А. Моэй, М., 2013.

3. Хирургия сложных аневризм головного мозга, под редакцией В. В. Крылова, М., 2019.

Ну и собственный опыт, там где без цифр.


Все картинки взяты с открытого сайта: https://sh.st/st/c4a09a0cf34d90cf8b4856134f0f0e15/http://www.neurosklif.ru. Раздела про использование материалов там нет, надеюсь, стереть не потребуют :)

МедицинаАневризмаДлиннопостНейрохирургия

О сайте | About this site

Этот сайт был создан в первую очередь для людей. Для людей, которые любят смех и веселье.

This site was created primarily for people. For people who love fun and laughter.

О контенте | About site content

Сайт содержит контент 18+. Содержание сайта не является уникальным и представляет собой сбор информации с разных ресурсов. При добавлении контента модерация не происходит.

Site content is 18+. Site content is not unique and is a compilation of information from different resources. There is no moderation when adding content.

Внимание ! | Caution!

Создатель сайта ни как не хочет обидеть чувства верующих, сексуальных меньшинств и других групп пользователей. Если все-таки обидели, простите.

The creator of the site, neither as e wants to hurt the feelings of believers, sexual minorities and other groups of users. If all the same you felt hurt, I'm sorry.

Наши друзья | Our friends

About